科普指導：深圳市中醫院營養科 宋曉莉
許多人在身體出問題的時候
都不願意去看醫生
認為可以無師自通
網上查查資料、自己買藥
沒過幾天
身體就能倍兒棒
想象很美好
現實卻很殘酷
沒有在專業醫生的指導下用藥
有時候不僅效果為零
而且還可能為身體帶來其他傷害
最近，一位老伯來到深圳市中醫院營養科門診咨詢同型半胱氨酸的相關問題。
起因是陳老伯通過深圳市中醫院微信公眾號和營養科公眾號得知高同型半胱氨酸血症害處多，然後通過百度查詢說老年人補充葉酸有助於降低心腦血管疾病的發生風險，於是便自己購買葉酸片補充，但吃了一段時間，復查同型半胱氨酸沒有明顯變化。
補充葉酸真的可以
降低同型半胱氨酸嗎？
葉酸被人體吸收後還原生成四氫葉酸，四氫葉酸結合甲基池《由二甲基甘氨酸、肌氨酸、絲氨酸等組成》中的甲基，生成5，10-亞甲基四氫葉酸。
而5，10-亞甲基四氫葉酸在其還原酶的催化下，生成5-甲基四氫葉酸。
隨後，在蛋氨酸合成酶及維生素B12催化下，5-甲基四氫葉酸為同型半胱氨酸提供一個甲基，使得同型半胱氨酸轉化成了甲硫氨酸《如下圖》。
簡單來說就是，葉酸在一系列的代謝轉換中將有害的同型半胱氨酸變成了無害的甲硫氨酸，以達到降低同型半胱氨酸的目的，因此葉酸是可以幫助降低同型半胱氨酸的。
為什麼補充葉酸後
同型半胱氨酸卻沒有降低？
其中，再甲基化代謝包括葉酸途徑和甜菜堿途徑，兩種途徑相互補充，但並不能相互代替。
而轉硫途徑是同型半胱氨酸以維生素B6為輔酶生成半胱氨酸並繼續代謝生成含硫化合物的過程。
這三個代謝途徑，依賴於甜菜堿、葉酸、維生素B12、維生素B6等多種B族維生素，如果同型半胱氨酸升高是由於甜菜堿或其他B族維生素不足或相對不足造成，那麼僅補充葉酸很難將同型半胱氨酸降到正常范圍。
那我多吃點葉酸也沒事吧？
長期大劑量補充葉酸不僅可能沒有解決高同型半胱氨酸血症的問題，還會帶來更大的健康隱患。
我們先來了解膳食葉酸的推薦攝入量《具體見附表1》，根據表格數據我們可以知道，對於一般成人來說，葉酸每日推薦攝入量為400微克，對於化學合成葉酸《包括強化食物和葉酸補充劑》每日可耐受的最高劑量為1000微克《1毫克=1000微克》。
如果長期大劑量《1000微克/天》補充葉酸《包括葉酸強化食物》有可能產生健康風險，如增加某些癌症《如結直腸癌、前列腺癌》風險、掩蓋維生素B12缺乏的早期表現、加重神經系統退行性病變、與其他藥物相互幹擾；此外過量葉酸還影響鋅吸收、導致胎兒發育遲緩，出生低體重，兒童自閉症等。
在老伯身上我們確實發現了維生素B12、鋅缺乏的早期表現，如：食欲減退、容易感冒、口腔潰瘍難愈合，細問老伯的補充劑量，超出最高可耐受劑量15倍！
隻通過食物
可以改善葉酸不足嗎？
天然食物中的葉酸相對安全，但由於其結構不穩定《食物加工過程中容易被破壞》、生物利用率較低，且其在體內的吸收利用易受其他營養素、藥物、酒精等因素影響。
對於葉酸缺乏高危人群《例如：居住在中國北方地區或貧困農村的人群，長期服用拮抗葉酸代謝藥物、大量飲酒的人群，葉酸代謝基因變異的人群，孕婦及乳母》，建議采用葉酸補充或強化食物等措施，以改善葉酸缺乏。
有效、合理降低同型半胱氨酸
到底應該怎麼做？
僅靠單一補充葉酸，約有50%的高同型半胱氨酸血症治療不達標，林叔就是其中一個例子。
在1個月前，林叔也和上文的陳老伯一樣帶著同樣的疑問來到深圳市營養科門診就診。
初來營養科的林叔，每天補充葉酸已有一段時間，同型半胱氨酸卻未能降到正常范圍。
在營養醫師的建議下，林叔完善了相關檢查《檢查結果如下圖所示》。
從檢查結果可以看出，林叔的葉酸正常，葉酸代謝關鍵酶相關的基因分型良好無突變，但維生素B12缺乏，同型半胱氨酸重度升高《70.5umol/L》。
也就是說，林叔盡管葉酸充足但仍然出現了高同型半胱氨酸血症，在這種情況下，葉酸還要繼續補充嗎？接下來又該怎麼治療呢？
針對這種情況，深圳市中醫院營養科曾主任充分考慮了林叔的遺傳基因、生理狀態《年齡、性別》、疾病、用藥、生活方式《膳食葉酸攝入、飲酒》、其他相關營養素狀況等，給林叔制定了個體化的降同方案，葉酸補充劑量調整為0.8mg，增加補充天然甜菜堿，考慮到林叔維生素B12缺乏，額外補充了甲鈷胺片和其他B族維生素。
之所以這樣調整，是因為葉酸、甜菜堿和轉硫途徑之間存在很強的相互關系，復合營養補充劑能夠同時提供甲基供體、甲基載體和轉硫輔酶，有利於糾正甲基化和轉硫化的異常。
復合營養補充能從多途徑協同降低同型半胱氨酸，與單獨補充葉酸相比，可以多降低20%-30%的同型半胱氨酸水平。
天然甜菜堿：
天然甜菜堿可以為機體提供3個甲基，是體內最高效的甲基供體，其甲基相對效價比是膽堿的12-15倍，甜菜堿可由膽堿生成，不僅安全，而且能夠明顯降低同型半胱氨酸，防止機體水分流失，保持細胞活力，促進身體健康。
維生素B12：
維生素B12負責將5-甲基四氫葉酸的甲基轉移給同型半胱氨酸，在其缺乏時，可以加大補充維生素B12或甲基鈷胺。
維生素B6：
維生素B6是同型半胱氨酸轉硫途徑及生成5,10-亞甲基四氫葉酸的重要輔酶，單獨使用維生素B6效果不明顯，但與葉酸、維生素B12聯合有顯著的協同作用。
葉酸：
每日補充0.8mg葉酸是降低同型半胱氨酸的最佳劑量，而葉酸代謝關鍵酶相關基因《MTHFR》突變者可以同時增補5-甲基四氫葉酸。
經過一個月的治療，當再次復診時，我們能明顯感覺林叔的神清氣爽。
果然，同型半胱氨酸從原來的70.5umol/L下降到了23.6umol/L。
林叔知道檢查結果後，開心地說：『難怪最近多年的頭暈改善了，還是你們的方案有效』
在這兩個故事中，我們可以知道治療高同型半胱氨酸血症並不是單純補充葉酸就好，不合理的葉酸補充也可能會帶來更大的健康隱患，因此當你有高同型半胱氨酸血症治療需求時，可以到營養門診咨詢，充分考慮個人遺傳基因、生理狀態《年齡、性別》、疾病、用藥、生活方式《膳食葉酸攝入、飲酒》、其他相關營養素狀況等，做到個性化營養幹預，合理、有效降低同型半胱氨酸。
相信下個月的林叔，將是徹底擺脫高同型半胱氨酸血症困擾再次開懷大笑的林叔；下個月的陳老伯，將是第一次感受到精準營養治療魅力的陳老伯。
參考文獻：
[1]中國營養學會骨健康與營養專業委員會,中華醫學會腸外腸內營養學分會,中國老年醫學學會北方慢性病防治分會，等. 高同型半胱氨酸血症診療專家共識[J].腫瘤代謝與營養電子雜志,2020,7(3):283-288.
[2]中國臨床合理補充葉酸多學科專家共識[J]. 醫藥導報,2021,40(01):1-19.
[3]中國營養學會.中國居民膳食營養素參考攝入量(2013)[M].北京:科學出版社,2013:1- 660．
深圳市中醫院營養科
營養科中長期定位為：以臨床服務為基礎，以教學培訓為主，以科研為輔的綜合性醫技科室。
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