作者：診鎖界
在美國，超過9500萬人無法獲得初級醫療保健服務，並且隨著人口老齡化，這一數字還會不斷擴大。
與此同時，醫師的數量卻沒有隨之增長。
供需的不平等加快了資本的進入，診所承擔了一部分醫療保健服務，而這部分服務，通常是由沒有醫療資質的執業護士和助理醫師來提供的。
01｜誰在負責初級保健
提到這個問題，一些初級保健醫生會說是他們在負責初級保健工作。
畢竟，他們花了數年時間與患者建立關系，有時同一家庭的幾代人都由他治療，而且在看診期間醫生會詳盡了解到患者的私人生活和病史。
他們不僅知道病人的生活方式，而且還清楚地知道哪些其他因素可能會影響到患者的整體健康，毫無疑問，初級保健醫生能對患者做出更好的診斷。
但另外一些初級保健醫生認為這種陳舊觀點已是昨日黃花。
過去醫生為了給病人做出最精準的診斷，可以花費很長時間與患者溝通，而現在，醫生要考慮機構的業績目標，接待患者的配額標準以及自己的效率。
與患者溝通的時間被電子健康檔案、行政工作替代，這占據了很多時間。
更糟糕的是，根本沒有足夠的初級保健醫生。
據美國醫學協會預測，到2034年，初級保健短缺的醫生人數將達到17，800至48，000人，而且這一估計還是在新冠爆發之前作出的，新冠還促使一些醫生選擇提前退休或換工作，進一步減少了一生的數量。
《40%的醫生在大流行前已經感到精疲力竭》。
此外，到2034年，美國人口預計將增長10.6%，65歲及以上的人口將增長42.4%，這部分人口正是最需要護理的人。
而且在十年後，超過五分之二的醫生年齡也會達到65歲或以上，進一步削弱醫生隊伍。
美國在人均醫生數量方面已經落後於大多數國家。
截至2019年，美國平均每1000人擁有2.64名醫生，而全球的平均水平為3.37名。
不過在1993年，美國的情況更為惡劣些，僅為2.4。
可以預見的是，這樣的結果影響的一定是患者。
患者想看病，要經歷長達一個月的等待，隨後再匆匆忙忙的看診，而看診的費用卻增長了。
導致人們對醫療保障系統的信心大不如前。
患者希望能快速看診，從而確認他們的病情是否嚴重。
他們不想因為整個國家低效的醫療保健系統而耽擱了看醫生。
醫療低效帶來的後果，都被患者承擔了。
『患者』是『消費者』在醫療領域的稱呼，而今天的消費者不想再等了。
『人們非常註重看診的方便性，』醫療保健公司的總裁湯姆·弗洛倫斯說。
『很多患者，特別是年輕患者，不想再排隊等待醫生看診了，所以一些年輕患者甚至會定期看家庭醫生。
這種需求正在推動像CVS和沃爾瑪這樣的零售商通過開設診所進入初級保健行業。
消費者的訴求是看病問診無需等待，大公司和資本看到了機會。
有人會滿足初級保健醫生短缺造成的巨大市場需求，這是一定會發生的。
然而，消費者的醫療需求導致了一些沒有醫療資質的人也在提供這種保健服務，因為公眾給立法機構的壓力越來越大，所以這部分沒有資質的人往往很少或根本沒有受到醫生的監督。
02｜初級保健的快速變化
2004年，美國有106 000名執業護士，到今年有355，000名，增長率為235%。
醫師助理《PA》2010年有89，019人，到今年有159，000名，增長率為79%。
根據衛生資源和服務管理局的數據， 由於初級保健醫生短缺，超過9000萬人無法獲得初級保健，因此護士和醫師助理正在填補這一空白也就不足為奇了。
診所正試圖提供更多的初級保健服務，但弗洛倫斯說，『他們的這部分工作，都是由護士以及醫師助理完成的』 急診診所通常也是如此。
一家名為 Mitesco的初創公司在明尼蘇達州擁有『好診所』連鎖店，並希望在全國范圍內擴張，但它的工作人員隻有執業護士，它在新聞中毫不避諱這一點，稱他們做到了『為公民提供平等的醫療保健服務，同時把醫療價格降低了25%』。
Mitesco並不孤單。
弗洛倫斯說，在去年的職業搜索榜上，護士和醫師助理首次略高於初級保健醫生，對護士的搜索量則高於所有其他職業。
『零售診所、急救診所和大量的遠程醫療傾向於專門尋找實踐能力強的職工』，這意味著醫療機構能用更低的成本雇傭員工，從而降低整體的支出，使得這整個變成一個更加有利可圖的產業。
盡管對護士和醫師助理的需求增加，但弗洛倫斯表示，初級保健醫生不必擔心缺乏就業機會。
『在去年前，家庭醫療連續14年是搜索榜第一，現在是第二名，『他說。
『我確實看到了一種趨勢，即提供便利醫療服務的機構更傾向於實踐能力強的員工，而醫院和醫療系統，一般來說，更喜歡雇傭醫生並利用臨床護理知識去幫助患者。
護士和醫師護理的激增並不令人感到意外。
這兩個職業都是為提供更多初級保健服 務而建立的。
根據美國醫師協會《AAPA》的數據，第一屆醫師助理於1967年畢業，所有四名成員都是海軍醫院的軍醫，他們在服兵役期間接受過大量醫療訓練。
助理醫師作為解決醫生短缺的創造性解決方案，早在1970年就獲得了聯邦政府的認可和支持。
『助理醫師們已經從事初級保健工作超過50年，』美國醫師協會主席，詹妮弗·奧羅斯科說。
『我認為助理醫師的職責所在正是他們通常做的那樣，為患者提供初級保健，就像醫生那樣，就像有時護士的工作一樣。
即便如此，美國仍有超過9500萬患者無法獲得初級保健……我們對慢病管理的需求不斷增長，從糖尿病到肥胖，這些都需要解決。
護士們在60年代後期也開始從事這一工作，因為有更多人需要初級保健服務。
『護士為初級保健帶來了全面的視角，』美國執業護士協會《AANP》主席說。
『護士們評估患者，進行儀器檢測，得出診斷結果並作出相應的解釋，還能給出包含處方藥的治療計劃。
今天，82%的成年人稱他們已經接受過護士的治療或認識接受過護士治療的人，患者中90%的人，支持政府立法消除護士進行醫療服務的阻礙，給患者的醫療保健提供更多的選擇。
盡管有一些專科執業護士，但還是有近89%的護士選擇保健護理作為他們工作的重點。
隨著其成員的增加，助理醫師協會和執業護士協會一直致力於將這兩種職業塑造成獨立的職業形象，而不僅僅是醫生的附庸。
舉個例子，2008年，執業護士協會要求制藥和保健品公司在產品包裝和廣告中使用中立的用詞。
它還在公共關系這方面投資，以改變公眾對護士在醫療保健系統中的作用的看法。
03｜成為護士或執業醫師需要什麼？
護士在26個州擁有完全的執業權限，這意味著他們不需要醫生的監督，可以自己獨立看診；而醫生助理僅在三個州擁有完全的執業權限，即使成為醫生助理的要求比護士更高。
要成為執業護士，必須擁有護理學士學位，成為註冊護士，從碩士課程畢業，獲得護理學理學碩士學位或護理實踐博士學位，然後通過國家護士委員會認證考試。
然後，畢業生可以申請執照。
大多數許可證必須每兩年更新一次，通常每年需要20到30小時的繼續醫學教育，具體取決於州。
執業護士的國家認證持續五年。
醫師助理需要獲得醫師助理課程的碩士學位，這需要家庭醫學，急診醫學，內科，外科，兒科，婦女健康《產前和婦科護理》以及行為和心理健康護理方面的臨床經驗。
課程需要三個學年，包括課堂教學和超過2，000小時的臨床實踐，臨床的重點是診所，醫生辦公室和急性或長期的初級保健。
一旦獲得學位，他們必須參加醫師助理國家認證考試。
為了保持認證，醫師助理必須每兩年完成100小時的繼續醫學教育，並每10年參加一次再認證考試。
由於二者的執業要求比成為醫生的要求低，這讓一些醫生感到擔憂。
醫生有數萬小時的培訓，其中更多的是實踐經驗。
『這不僅僅是學習時間，而是他們的教育質量，特別是現在，許多護士隻是從線上的護士學校畢業，』家庭醫學醫生克裡斯托弗·加羅法洛博士說，他是一名家庭醫生，倡導由醫生主導護理工作。
『護士所有的學習都來源於線上，沒有線下的實操經驗。
當他們進入診所及醫療場景工作時，對他們隻有非常低的要求。
而當他們從診所離開，卻擁有了獨立執業的資格，就像醫生一樣』 線上培訓學校降低了執業護士的素質，兒科醫生 Niran Al-Agba博士認為。
他還是『處於危險中的患者：醫療保健中執業護士和醫師助理的崛起』的合著者。
『十年前的執業護士都是受過良好教育的同事，』Al-Agba說。
『一般來說，他們被要求有五年的實踐護理經驗，而且很多都是先在診所工作了幾年。
隨後再去學校接受碩士學位教育。
而現在，在成為護士前完全不需要實踐，見到第一個病人時很可能是在獲得執業護士學位並獨立執業之後。
她補充說，對患者誠實地說明教育水平至關重要。
『因為重新確立醫療人員臨床實踐的要求已經為時過晚，我認為應該非常清楚各職業角色，並明確身份，』Al-Agba說。
卡普認為，醫生必須接受改變。
『關鍵是我們所有人都要認識到醫療保健正在發生變化，舊式的分層模式正在被取代，把患者置於整個醫療護理的中心，而不是單一一個職業做出的醫療護理。
我們有義務使這些過時的結構現代化，為了更好地維護患者的利益，我們邀請醫生同事共同加入我們。
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