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臨床上常用哌拉西林/舒巴坦和舒普深來抗感染，但是今天有患者家屬詢問，國內某著名醫院的醫生說哌拉西林/舒巴坦可以導致維生素 K 的吸收，應用時應常規給予補充維生素 K。
搜索了網絡，的確有類似說法，在舒普深的藥物說明書中看到：監測凝血，需要時給予維生素 K 補充。
請教有沒有相關的規范？是否必須應用？以及類似的藥物有哪些？謝謝！
遇到問題別著急，我們先來查閱用藥助手藥物說明書：
在其說明書中確有提到：哌拉西林可能引起出血。
有出血傾向的患者應檢查凝血時間、血小板聚集時間和凝血酶原時間。
如果出現出血現象須停藥並采取相應的治療措施。
可見，說明書中並未提及使用哌拉西林應常規補充維生素 K。
我們再來看頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的說明書：
在警告中還提到：使用頭孢哌酮後可導致凝血障礙的維生素 K 缺乏，維生素 K 缺乏會引起出血傾向，需要時應另外補充維生素 K。
因此，臨床使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉時需監測出血、血小板減少和凝血障礙跡象。
如果有不明原因的持續性出血，應立即停藥。
知己知彼：抗生素與凝血功能
接下來，我們來了解一下頭孢類抗生素引起凝血功能障礙的機制、防范措施以及臨床需要注意的幾個問題。
NO.1 頭孢類抗生素影響凝血功能的機制
頭孢菌素誘導的凝血功能障礙或出血可能有以下幾種原因：誘導低凝血酶原血症；血小板功能或數量異常；免疫相關性出血。
以上可以發生在使用各種頭孢菌素的患者中，但大多數與頭孢菌素相關的出血，主要是由於對維生素 K 有反應的低凝血酶原血症《凝血酶原 PT 或活化部分凝血活酶時間 APTT 時間延長》和獲得性血小板功能缺陷《出血時間延長》。
如：拉氧頭孢、頭孢哌酮、頭孢孟多等頭孢菌素化學結構中均含有甲基硫化四氮唑《N-MTZ》側鏈，此側鏈基團可直接抑制肝臟微粒體羧化酶或維生素 K 氧化還原酶，導致維生素 K 合成不足。
如：應用頭孢哌酮引起的出血是報道相對較多的抗生素，主要是因為腸道中的大腸桿菌對頭孢哌酮十分敏感，頭孢哌酮可抑制近 80% 的大腸桿菌 ，這種抑制會引起維生素 K 的合成顯著減少。
因此，在《抗菌藥物臨床應用指導原則《2015 年版》》中，特別強調以下 2 種抗生素需補充維生素 K 的抗生素：
頭孢哌酮可導致低凝血酶原血症或出血，合用維生素 K 可預防出血。
應用拉氧頭孢期間應每日補充維生素 K 以減少凝血功能障礙和出血等不良反應。
NO.2 避免不良反應 4 個提醒
抗生素引起凝血功能障礙的原因有很多，既與抗生素本身的代謝作用機制有關，同時又與患者當時自身的營養狀態、器官功能情況、合並用藥密切相關。
臨床上尤其要注意老年患者使用抗生素後對凝血功能的影響。
為避免因使用抗生素引起的凝血功能出血風險，以下 4 個提醒需引起大家注意：
1. 合理用藥：嚴格掌握頭孢菌素適應症、使用指征和用藥療程，合理選擇抗生素，用對藥物的劑量和方法，避免濫用及過量使用，從而減少不良反應的發生。
2. 加強監測：有調查發現，靜脈給藥誘發的不良反應比例較高，第三代頭孢菌素所致血液不良反應主要發生在用藥後 1～7d，因此在應用第三代頭孢菌素時，患者 1 周內血象的變化應給予特別關注，一旦發現三系中有一系減少，即予以停用，及時處理。
3. 預防用藥：避免在營養不良、腎功能不全等有可能導致凝血功能異常的老年患者中大劑量、長療程應用抗生素。
需要大劑量應用頭孢菌素尤其在療程較長時，應動態監測出血時間、凝血酶原時間和部分凝血酶原時間，可同時每周給予維生素 K1 肌肉註射或靜脈滴註以使延長的凝血酶原時間恢復。
如一旦發生出血，則在停藥的同時，加大劑量應用維生素 K1，必要時輸入新鮮血。
4. 風險控制：對長期臥床、進食差、營養不均衡、存在肝功能和/或腎功能不全及心腦血管疾病的老年患者相對其他年齡組應該更加謹慎以預防不良反應的發生。
對於可增加出血風險的獨立因素，尤其要引起注意：
對於老年患者，在全面了解整體健康水平及藥物治療史的基礎上，嚴格遵循個體化原則：低起點《起始劑量低》，慢步伐《劑量緩慢增加至最佳劑量》，盡量減少聯合用藥、選擇對肝功能及腎功能損害較小的藥物，同時加強各項指標監測，如定期監測肝、腎功能、電解質及凝血功能等指標，以盡可能達到預防、減少不良反應發生、及時采取治療措施的目的。
排版：Rabbit
責編：飛騰
題圖：站酷海洛
參考文獻：
1. 抗菌藥物臨床應用指導原則《2015 年版》.
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