在全國首先突破「帶病體」保障難的，是深圳重特大疾病補充醫療險，4年虧損了3300多萬元。
從深圳重疾補充險上市伊始，就不乏有對「惠民保」盈利能力和可持續性的質疑。
「保本微利」甚至「保本微虧」一度是「惠民保」各參與方的心態，企業賠穿、黯然離場、一地雞毛等種種負面預期，也一度是籠罩在各參與方頭上的烏雲。
免賠額高達4萬、價格195元的北京普惠健康保，打破了過往業內人士的擔憂：「惠民保」可能在保障和價格方面「內卷」。
2020年惠民保蜂擁上線之際，有業內人士對健康界指出，「惠民保」產品籌備周期快到「不過一兩個月」。
但2021年風向已變：健康界通過多方信源了解到，上海「滬惠保」籌備期約半年左右，北京「普惠健康保」更是籌備了近一年的時間，且都有政府主導的身影。
這本身也說明，面對「惠民保」這一新事物，地方政府既越來越開放，又愈發謹慎的心態。
北京與上海相比，誰執「惠民保」盈利能力和可持續性的牛耳？
被資本競相追捧，對於一簇創新的火苗來說，是不可承受之重。
幾十元就能購買一個保障高達百萬元的商業保險，還能報銷部分醫保不保的抗癌藥。
過去這一年，惠民保如雨後春筍般落地。
狂奔之餘，惠民保拼速度、拼保障、拼低價。
高峰時期，有保險公司對健康界表示，最快一兩個月，產品就能上線。
據健康界不完全統計，僅2020年9月，全國各地就有超25款惠民保產品落地。
然而，「一城一策」的城市定制型保險畢竟與商業保險不同。
較低的定價規則，決定了保險公司隻能「保本微利」。
政府背書，固然讓不甚清楚的老百姓多了層踏實，卻也讓監管部門多了份謹慎。
彼時，有保險公司對健康界描述監管者的心態，「最怕，一擁而上，一拍而散，一地雞毛。
」
這並非沒有前車之鑒。
2018年底，「南京市惠民健康保」橫空出世，吸引了39.5萬南京市民投保。
次年，南京市政府希望推出惠民保2.0版本，價格翻倍。
保費漲至99元，但保障更優渥：醫保報銷後的部分，除2萬免賠額外，100%報銷。
這固然讓利於民，但對於承保保險公司來說，這就像個「無底洞」，難以持續。
最終，承保保司以「內部報備」問題為由，承保保險公司中止了合作。
面世第2年，「南京市惠民健康保2020版」退回49元，保障縮水，隻保障醫保目錄內住院醫療且既往症不賠。
「價格戰」，一度成為保險公司業務提速的不二法門。
2020年9月上市的25款產品，均未超百元。
其中低於59元的產品共計16款，最低18元就能投保。
此前曾有部分業內人士猜測，「激烈競爭下，惠民保恐出現價格戰，進而導致劣幣驅逐良幣」。
但今年以來的一些信息，似乎反映了惠民保「反內卷」的趨勢。
來自中國社會科學院世界社保研究中心主任鄭秉文提供的數據：2021年上半年，惠民保在全國20省、63個地區、149個地級市上線了78款產品，超5300萬人參保，保費規模高達50億元。
以此估算，惠民保的平均參保費用為94.33元，接近百元。
更有指向性的是，被業內人士普遍看好的北京「普惠健康保」參保價格達195元，和動輒百元內的惠民保產品拉開了明顯差距。
不止如此，該產品也設置了足夠高的「門檻」，醫保目錄內責任保障免賠額高達3.95萬元，遠高於大多數惠民保產品1萬元到2萬元的免賠額度。
在政府和企業的合作下，惠民保產品掀起了一場「反內卷戰事」。
「普，就是普遍，范圍廣；惠，就是惠民，讓利於民。
」深度參與北京普惠健康保的周健《化名》如是說道。
帶病體
2020年，北京曾推出過一款惠民保產品「京惠保」，是由商業保險公司主導的。
對於當時父親身患慢性病的齊鵬《化名》來說，惠民保「可帶病投保」的特征吸引了他的關注。
「京惠保對帶病人群非常友好，能提供相應比例的報銷，有效保障、能減輕醫療負擔。
」齊鵬全家都投了保，既有他已79歲的姥姥，也有仍年幼的兒子。
帶病體，也就是人身保險中的「非標體」，和健康的標準體不同，非標體通常隻能有條件承保或拒保。
「甲狀腺結節和乳腺結節分級三級以上投保人，在重疾險和醫療險裡被拒保的可能性較大。
」明亞保險經紀公司資深合夥人李宵對健康界介紹，即使可保，非標體也往往需要更高昂的參保金額，「通常得多交10%到20%。
」
對罕見病等患者群體而言，商業健康險更是「不能說的痛」。
此前，健康界曾就商業健康險相關問題采訪林曉靜，這位浙江小胖威利罕見病關愛中心的發起人脫口而出：「健康險?買不了，患者都是帶病體，我們不關注這個。
」
非標體保障難的狀況，首先從深圳突破。
2015年，由深圳市人社局主辦，通過政府招標采購，中標商業保險公司承辦運營的深圳重特大疾病補充醫療險《簡稱「重疾補充險」》問世。
首年20元/人/年，不限健康狀況，不限既往症，深圳基本醫保參保人均可投保。
醫保報銷後的個人自付超過1萬元，就能獲得70%的報銷。
「2017年，我開始吃藥，醫生讓我去買重疾險。
30塊錢的保險，買了就能報銷。
」肺動脈高壓患者張剛《化名》說，他患的是一種致殘率和病死率很高的疾病，常見症狀包括呼吸困難、疲勞、乏力、暈厥、胸痛等。
若無報銷，僅波生坦一項藥物，張剛每個月就要花費2968元。
好在，擁有深圳基本醫保的張剛，順利地買到了重疾補充險，而波生坦被納入了深圳重疾補充險特藥報銷保障中，可以享受70%的報銷額度。
「報銷下來，波生坦每個月隻需要890.4元。
」可還有張剛吃的藥不在特藥報銷名單中，他每月仍需要支付2萬餘元的高昂藥費，「我希望未來還能有其他藥物引進，比如司來帕格和萬艾可。
」
允許帶病體參保，給患病人群提供了保障通道，但硬幣的另一面是，給承保公司帶來了極大壓力。
根據深圳醫保局公佈的2017-2020年履約驗收結果公告，「本項目理賠支出占總保費比例為105.46%，按照其他運營費用3%計算，虧損為33,246,402.65元。
」
也就是說，深圳重疾補充險，4年虧損了3300多萬元。
為體現保險公平性和保障能力，早期不少惠民保產品以「帶病體可投但不可保」為規則，患病人群可以投保，但罹患的指定既往症理無法獲得理賠。
如今，北京普惠健康保在患病人群保障上更進一步：「帶病體可保可賠，但免賠額加倍，且報銷比例減半。
」
「既往症報銷比例差異化，充分體現了產品設計普惠於民的初衷。
」圓心惠保社商業務中心總經理徐二鵬向健康界介紹，通過提高免賠額、降低賠付比例的方式，既往症人群與健康人群形成差異化保障，既有效緩解了「逆選擇風險」，同時也實現既往症人群「可投保、可理賠」。
特藥目錄
藥物報銷，對於罹患大病、經濟負擔重的群體而言，可謂救命。
據鎂信健康產品創新中心總經理蔡卓研究的數據，抗癌「旗艦藥」的研發、專利成本高昂，定價與居民可支配收入緊密掛鉤，約為當年人均可支配收入的10倍左右。
在蔡卓看來，國內商保設計產品時，高度依賴醫保的各種管理工具，比如隻保障醫保目錄范圍內的費用，或隻保障醫保定點機構、公立醫療機構發生的醫療費用等等。
也就是說，大多數商業醫療險隻能在醫保報銷後進行「二次報銷」。
由於中國基本醫保「應保盡保」的特征，最終可能導致商業醫療險很難產生較大的價值。
根據銀保監會數據，2020年健康險的賠付率僅35.74%，遠低於發達國家70%到80%的合理值。
在這一背景下，特藥目錄的出現，讓大病患者大大減負。
2015年重疾補充險問世時，通過設置《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》，為醫保難以報銷的高值藥物打開了報銷通道。
2020年，如雨後春筍般落地的惠民保產品中，特藥幾乎成為了標配。
不同以往的是，此次北京普惠健康保的藥品目錄數量高達100種，涵蓋國內25種常見特藥和海外75種未上市特藥，這成為產品的最大亮點。
為什麼會有如此豐富的藥品目錄設計？
「這是綜合考慮了北京老百姓需求和醫療水平、經濟狀況等因素的結果。
」鎂信健康政策險事業部總經理萬小龍介紹，作為「一城一策」的方案定制方，鎂信健康在設計方面核心考慮三個維度：臨床治療的必須性和老百姓的真實需求；基於藥物經濟學的最優選擇；基金安全，包括風險測算、藥品再保風險、可持續經營等。
過去，經過申請和審批，海外抗癌藥進入國內，快則1到2年，慢的可能要3到5年。
徐二鵬介紹，此次北京普惠健康保創新性地引入75種國內未上市的特藥保障，「是為了讓北京老百姓能用到最好、最新藥品的一種創新嘗試。
患者可以不出國門、赴海南博鰲樂城，就能同步用上全球創新藥。
」徐二鵬所在的圓心惠保，負責開展北京普惠健康保的產品設計工作，協助樂城先行區管理局聯系全球藥企，共同確認能落地實施、且能有效提供的海外特藥清單。
保自費
2020年下半年，惠民保已在多地落地。
這種社商合作型創新模式，吸引了北京市醫保局的注意。
深度參與惠民保項目的周健回憶，當時北京醫保局牽頭，組織了一個惠民保項目的「課題小組」，每周定期開會，一起研討、測算產品方案。
現在看來，這一課題小組堪稱中國惠民保「史上陣容最強天團」——集齊了中國人民保險、中國人壽、泰康保險集團、太平洋保險、中國平安等五大知名保險集團；聯動了相關監管部門、銀保監會、行協會；整個產品設計均圍繞北京市醫保歷年數據精算，並且在中國銀行保險信息技術管理有限公司的技術支持下，實現了醫保數據的實時無縫銜接。
政府的支持，給惠民保產品的優化騰出空間。
深度參與津惠保和北京普惠健康保的前資深保險人、北美精算師老李清照《化名》告訴健康界，如果醫保局不站臺背書、不提供數據打通的話，商業保險公司是不敢做醫保外的自費保障的。
「一做就肯定是賠穿，所以隻能在醫保內設計。
但這裡面就會產生一個矛盾，醫保局覺得保險公司隻能做醫保內二次報銷，沒什麼實際作用，沒有醫保局支持，商保公司又不敢做醫保外……」老李清照說。
而驅使越來越多的惠民保產品，願意保障醫保目錄外的醫療費用的契機，在於有關部門的政策支持。
2020年11月、2021年6月，銀保監會接連發佈相關通知，明確提出「鼓勵將醫保目錄外醫療費用、健康管理服務納入保障范圍」及「基於基本醫保和大病保險等有關數據合理預估投保人數規模，做好保費測算和保障方案制定」。
這被視為是對惠民保的社商合作的利好。
2021年4月27日，由上海市醫療保障局指導、上海銀保監局監督，上海市大數據中心技術支持，上海市保險同業公會協調的滬惠保，保障責任涵蓋了醫保目錄外自費費用、21種高額特定藥品費用以及質子、重離子治療費用。
最為受好評的在於，完全提供醫保目錄外的保障。
相比上海的產品設計，北京普惠健康保更進一步：保障責任既有醫保目錄內的，也有目錄外的，同時還涵蓋了100種特藥。
值得一提的是，北京普惠健康保基礎自費免賠額，沿用承保期間的北京大病醫療保險起付標準。
「按照2021年標準，城鎮職工為3.95萬元，城鄉居民3.04萬元。
所以說這個產品是和北京基本醫保緊密銜接的。
」周健解釋，北京的報銷比例是非常高的，有基本醫保，還有大病的二次報銷，再加上普惠健康保，就構建了三層保障體系，保障非常全。
「北京的醫保政策在全國都是非常慷慨的，普惠健康保把醫保內的免賠額拉上去，背後精算邏輯是，醫保內大部分的賠付已經基本可以保障，醫保機構管得很好了，沒必要在這寶貴的195元裡再占很大的比例。
設置高免賠額，是要把更多保費空間留給醫保外和特藥目錄。
醫保外自費部分風險敞口大，需要更多機制上的傾斜。
」老李清照認為，這一看似高昂的免賠額度，恰恰體現了北京普惠健康保的優越性。
增值服務
2020年，老李清照還是渤海人壽公司的高管。
作為天津本土企業，渤海人壽希望說服醫保局，共同開發一款針對天津基本醫保參保人的惠民保。
設計產品亮點時，老李清照把其中一項鎖定在了增值服務上，即出於保人健康的角度，為參保人提供的醫療相關服務，以提供購買獲得感、降低可能的賠付。
根據《健康險管理辦法》，明確鼓勵保險公司將保險產品與健康管理服務相結合，並將健康管理服務的分攤成本，提升至總保費的20%。
「保險界有一個共識，健康險要由現在的支付型理賠向管理型理賠轉變，這其實就是效仿美國的聯合健康。
我舉個例，過去你出險了，報銷10萬元，現在出險了，我可能隻給你8萬元，剩下的2萬元，是等值的健康管理服務。
」老李清照介紹。
保險公司既希望通過健康管理服務精準管理，降低投保人患病風險；同時由於健康管理屬於增值服務，也存在投保人投保期間根本不會激活的情況，「站在保險公司的角度，就是省錢了，沉沒成本。
」
健康管理服務可分為院前、院中、院後場景。
老李清照介紹道，院前和院中場景較為普遍，比如線上問診、基因早篩、體檢服務、海外就醫、二次轉診、綠色通道等，這些曾一度是惠民保產品重要的宣傳噱頭。
但院後場景一直鮮有人問津。
可研究政策後，老李清照發現，「互聯網+護理」作為醫療機構延伸居家服務的途徑，已經在天津展開試點服務，並且有成熟的供應商。
「你看，上門打針、采血、插尿管、傷口換藥這些，這些服務就很實在。
遠比互聯網醫院弄一堆遠程問診醫生要更實在一些。
」老李清照總結，護理服務既能深入居家場景解決用戶真實需求，又和長期照護相關政策一脈相承，因此在渤海人壽的主動邀請下，金牌護士作為健康管理服務商，首次參與了惠民保項目。
後來的數據也印證了老李清照的判斷。
津惠保共選擇了8個增值服務，包括線上全科咨詢、直賠購藥服務、中級綠色通道等。
「後期追溯數據，其它7個沒什麼人用，護理的申請比例很高，達到千分之3到千分之4左右。
這在健康險的增值服務使用概率中，已經相當高了。
」老李清照說。
此次北京普惠健康保在增值服務上做了精簡瘦身，僅引入護理服務的模式，選擇金牌護士作為增值服務方，提供長達15個月、最高不超5次的陪醫看護服務。
按照280元每次的均價，總價值達1400元。
和惠民保「保本微利」一脈相承的是，金牌護士參與惠民保並非為了盈利，更著眼於企業的的長遠發展，「保險公司能提供的5次服務，對患者來說遠不足夠，護理服務復購率高、高頻剛需，且用戶對價格不敏感。
我們參與其中，也在借助保險公司的力量，教育市場。
」金牌護士COO李鍇對健康界介紹。
參保率
從2015年深圳重疾補充險上市伊始，關於惠民保的盈利能力和可持續性的討論，從未間斷，甚至不乏有尖銳的質疑。
一方面，惠民保仍在摸索階段，多個參與方都是本著「保本微利」甚至「保本微虧」的心態加入，既是響應了政府號召，又是為未來產品轉型或新產品研發謀出路。
另一方面，近年來健康險的火爆，以及車險改革後財險公司的轉型需求，導致健康險市場增長迅猛，而參保時間為1年期的惠民保，恰恰符合銀保監會對「財險公司隻能經營不超過1年的短期健康險」的要求。
因此也就不難理解，為何在2020年爆發初期，財險公司對惠民保產品的熱情更甚。
此前，不少業內人士擔憂，因勢入局的保險公司，對惠民保理解能力不足，導致企業賠穿，最終隻能黯然離場，並留下難以修復的「一地雞毛」。
政府的介入，給惠民保的規范性帶來了一定保障，接下來衡量惠民保可持續性的一個重要指標是參保率。
由於惠民保全民皆可買，既往症有條件承保的特征，很容易造成道德上的「逆選擇風險」。
也就是說，自認為出險率更高的人群，更願意購買惠民保產品。
健康人群由於不想跟帶病體共擔風險，投保積極性可能不高。
為了規避此類風險，惠民保的參保率就顯得尤為重要。
但在實際情況中，除了深圳、成都、廣州、上海等一線城市和浙江等沿海發達地區參保率較高以外，參保率不足10%的產品比比皆是。
為提高參保率，政府和保險公司使出渾身解數。
打通醫保個賬是被祭出來的殺手鐧，即允許參保用戶使用醫保個人賬戶餘額，購買個人甚至家庭保障。
上述提到的參保率較高地市，均采取了類似方式。
鄭秉文公佈的一組研究數據顯示，2021年上半年上市的惠民保產品中，有24個地區采用醫保個人賬戶支付保費，合計參保人超過4100萬，總保費規模超42億元，占比均超80%。
此外，部門之間、企業之間攜手聯合，共同發力，提高參保率。
以成都惠蓉保為例，共計11個保險公司聯合承保。
一接近該項目的人士對健康界透露，「惠蓉保為什麼能做大，取得比較好的參保率？因為各家保險公司協作緊密，八仙過海啊！」首年試水，惠蓉保參保人數超310萬人，創全國非政策類保險參保紀錄。
不過，想要實現上述兩點，也並不容易。
首先，醫保個賬打通方面，對地方醫保局的支持意願、信息技術平臺建設能力等均有較高要求。
老李清照告訴健康界，「設計之初，津惠保就希望能獲得政府支持，借助醫保數據更好地開發產品。
但苦於中間技術平臺能力不足，無法滿足需求。
」
而企業之間的攜手聯合，則可能因利益分配不清，導致各方積極性不足。
一參與上海滬惠保建設的人士對健康界指出，滬惠保隻有官方統一入口，共保體成員不得另行宣傳和自建投保入口，「打消了各保險公司的積極性」。
合作難的根本原因在於，珍貴的數據資產不易共享。
不同於惠蓉保以思派健康為技術平臺，統一流量入口，各保險公司共享利益；滬惠保的官方微信投保入口運營主體為中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司。
「不給共保體API接口，隻是H5跳轉。
大家心不齊，沒什麼動力。
本來可以做得更好。
」上述人士對健康界表達了遺憾。
此外，上述人士透露，滬惠保最初保底參保人數是360萬人，投保僅一個月，就已經達成了575萬人參保的好成績，「目標後來調整為900萬人」。
最終，滬惠保達成739萬人參保，參保率達38.49%，官方通稿稱其「創下國內『城市定制型商業醫療保險』首年參保人數之最。
」
然而，目前數據顯示，北京普惠健康保的參保狀況似乎不容樂觀。
健康界統計，其1天、2天、7天的參保人數分別突破30萬、50萬和70萬人。
根據北京日報，截止8月3日21時，該產品上線一周多時間，參保人數突破80萬人。
按照2020年北京基本醫保參保人2139.9萬人計算，參保率僅3.7%。
因此，北京普惠健康保不敵滬惠保的成績：首日參保120萬人。
主要原因在於，北京醫保個人賬戶是以現金返還的方式，存於每個人的醫保存折中，所以無法實現政府主導下的醫保個賬購買。
一位北京醫保參保人告訴健康界，「醫保存折和醫保個賬有本質不同。
存折給了我，就是『我的錢』，我不會認為這是應該花給醫療服務的。
」
當然，由於北京普惠健康保產品設計完善、保障高、覆蓋面廣，也驅動了不少人主動購買的意願。
「買，為什麼不買呢？不過是一頓飯錢，保障這麼高，醫保內外都能報銷，還有政府支持。
」一位已經購買了北京普惠健康保的市民表示。
《周健、齊鵬、張剛、老李清照 均為化名。》
來源：健康界
作者：和星星
封面：圖蟲創意
本文節選自《看健日報》
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健康界APP《看健日報》欄目