前言：
2020年，第一篇NMN的人體臨床試驗正式發表；同年6月，第一篇用煙酸作為NAD+前體的人類臨床研究也在《細胞》子刊上發表，加上已經發表過數篇人體臨床試驗的NR，三種重要的NAD+前體的人體臨床研究終於都以論文形式發表，這也讓我們能夠以科學、公正、客觀的角度，橫向對比分析一下他們的優劣。
在NAD+抵抗衰老這個現象被發現以後，補充NAD+的方式變成了現在抗衰研究的一個熱點。由於分子量和穩定性的原因，補充NAD+分子本身並沒有辦法有效提升體內NAD+的含量。目前主流補充NAD+的方式是服用NAD+前體。雖然NMN和NR在動物模型中被發現可以提升NAD+水平並達到顯著的抗衰效果，其人類臨床的數據仍然不多。因為某些眾所周知的原因，NMN和NR被宣傳作為NAD+前體功效神奇，然而最安全有效的NAD+前體煙酸卻經常被刻意忽視。然而到目前為止，煙酸，NMN和NR這三大NAD+前體的優劣仍然是學術界爭論的焦點之一，在我專欄的文章下面詢問和質疑煙酸的知友有不少，污蔑詆毀煙酸的商家也有不少。所幸的是，2020年6月2日發表在《細胞》子刊的一篇高質量的人類臨床研究第一次測試了煙酸作為NAD+前體的效果，臨床結果非常理想，第一篇NMN的人類臨床研究也在今年正式發表。至今為止，三種重要的NAD+前體的臨床研究都已經以論文形式發表。相信在這篇研究之後會有更多的研究來探索三種NAD+前體的效果與適用范圍。這篇文章會詳細總結和解讀目前為止已經發表的煙酸、NMN和NR作為NAD+前體相關的人類臨床研究。
在文章開頭我想強調一下，現在各種細胞實驗，動物實驗信息繁雜，但任何一種物質隻有在人體臨床得出的實驗結果，並經同行評議的論文發表才是真正有效的，多讀多想才可以避免交智商稅。
先說一下目前公開的NAD+前體人類臨床的總結：
煙酸：2020年6月2日，《細胞》子刊上發表了煙酸作為NAD+前體，針對改善線粒體肌肉病變的病人的臨床研究，服用煙酸劑量從250mg每天到最多750-1000mg每天，時間最長為10個月。結果顯示，所有受試者《病人加健康人對照組》血液中NAD+的水平均升高，最高達到8倍。所有受試者的肌肉強度和線粒體生物合成能力均有提升。在病人組中，病人肌肉中NAD+的水平達到了對照組健康人的水平，而且病人肌肉的代謝狀態也向健康組轉化。 病人組中的肝臟脂肪降低了最多50%。作者的結論是煙酸是一個有效的NAD+提升劑並且適用於治療線粒體肌肉病變。
NMN：有數個測試NMN作為NAD+前體效率的臨床在進行中。然而到目前為止隻有一篇臨床研究在期刊上面發表。這篇研究是日本科學家從2016年開始，在2020年發表的NMN的人體臨床試驗，也是首個NMN的人類臨床研究。10位健康男性測試單劑量100mg，250mg和500mg的NMN對身體一些數值的影響。單次口服NMN沒有造成心率，血壓，血氧飽和度和體溫的顯著變化。血液檢查中除了正常范圍內的膽紅素升高，肌酐，氯離子和血糖降低以外沒有顯著變化。在服用NMN前後視力測試和睡眠質量沒有顯著變化。有趣的是，作者並沒有在受試者的血液中測出NMN，作者把這個結果歸結於冷凍血漿造成了NMN分解，或者是在-80度以上的血液中NMN會被分解。
NR：已經公開的NR人類臨床研究較多，撇開復合配方Basis的臨床研究，有9篇發表的有關NR的臨床研究。在2018年之前大部分的有關NR的臨床研究都在測試NR提升人體內NAD+水平的效果和安全性，在2018年到2020年開始人類臨床真正測試了NR作為NAD+前體對人體的生理效果。總結來說，NR對於體內NAD+水平的提升是有幫助的，但是改善生理機能的效果較差或者幾乎沒有。具體的研究會在下文中詳細說明。
煙酸提升NAD+的臨床研究：
首先，來仔細看一下新鮮出爐的煙酸臨床研究報告。我之前說過，任何有明確報告結果的研究都需要先看一下這篇研究的利益關系。很簡單，因為如果有強利益相關，這篇研究的結果就多少會有偏向性，難以做到客觀。在這篇研究中，作者也公開了利益相關：
首先從通訊作者A.S.來說，他申請的專利是NAD+的分析方法，這個專利和這篇研究的結論並無直接關系，也不會對這篇研究的結果有利益相關的影響。而作者C.B.就是大家熟知的Charles Brenner博士，我在專欄中提到過多次他是NR的強利益相關者，持有NR生產商Chromadex公司的股份並且是Chromadex的首席科學顧問，打擊NMN專業戶。然而這篇臨床測試的是煙酸，和NR沒半點關系。除非是C.B.需要利用煙酸來打擊NMN，否則他的利益相關對這篇研究結果也造成不了影響。所以總結來說，這篇研究屬於輕利益相關或者說無利益相關的研究。
用藥劑量與樣本采集總結圖
接下來，大概描述一下這篇研究的方法。研究團隊招募了5個有線粒體肌肉病變的病人《1男4女》以及10個健康人《2男8女》作為對照組。對照組服用煙酸4個月，病人組服用煙酸10個月。煙酸劑量從250mg每天逐漸增加到每天750mg到1000mg《大約是14-18mg/kg病人體重》。對於研究結果除了比較病人組和對照組以外，所有受試者在服用煙酸之前和臨床結束的狀態也進行了比較。這樣不僅可以看出病人組與對照組的差距，也可以看出病人和健康人服用煙酸一段時間以後對自身情況的變化。另外值得一提的是，這篇研究中對於肌肉細胞內NAD+水平的取樣是采用了活體穿刺的方式，這應該是最直接也是最準確的測試細胞內NAD+水平的方式了。
血液中NAD+水平變化
這篇研究的結果非常正面，血液中NAD+的水平提升非常明顯，所有受試者的NAD+水平顯著提高，其中病人組的NAD+濃度在4個月的時候達到了測試前的7.1倍，在10個月的時候達到了8.2倍。在健康人組中血液NAD+的濃度在4個月的時候達到了測試前的5.7倍。
血液中NMN和NR的變化
有趣的是，在所有煙酸受試者中，血液中NMN的含量也有接近3倍的提升。反倒是口服NMN，既沒有提升人體血液中NMN的含量，也沒有提升人體內NAD+的水平，更沒有發現對人體有什麼益處。《詳見後文解讀》
在肌肉病變的病人中，煙酸在4個月和10個月的時候讓他們肌肉中NAD+水平增長了1.3倍和2.3倍。在10個月的時候這些病人肌肉中的NAD+水平已經接近健康人水平。
體脂變化
在提升NAD+水平的基礎上，煙酸還被發現可以同時改善肌肉病變病人和健康人的身體構成。這其中包括降低全身體脂《健康人，圖B》，增加肌肉質量《所有受試者，圖C》，降低肝臟脂肪達50%《病人組，圖D》以及降低內臟脂肪25%《病人組，圖E》。
我在之前說過，NAD+前體需要的不僅是提升體內NAD+的水平，同時也需要產生顯著的生理機能的改善，才算合格的NAD+前體。這篇研究在之後測試了服用煙酸對於生理機能的宏觀反應。對於肌肉能力的改善在肌肉病變的病人身上非常明顯，在10個月服用煙酸以後，這些病人的腹部肌肉強度增強了10倍，背部肌肉增強了2倍，上肢肌肉增強了2.5倍。而在健康人對照組中，他們的肩膀肌肉和下肢的力量也得到了改善。
煙酸也被發現顯著增強了病人組的線粒體生物合成和線粒體的質量。這比起被某些商家吹上天的線粒體素《NADH》不知道強到哪裡去了，煙酸是目前真正有人類臨床證明可以增強線粒體功能的物質。
煙酸降低mTOR蛋白質表達
同時，煙酸也被發現可以通過反向調節mTOR的表達從而抑制mTOR信號通路。眾所周知神藥二甲雙胍和蘭帕黴素抵抗衰老的主要原理就是抑制mTOR信號通路，而煙酸不僅是高效的NAD+前體，同時也具備了上述神藥的特征。
最後，文章指出，即使在服用大劑量《750-1000mg》的煙酸長達10個月的情況下，在研究結束後，也並沒有發現有危害健康的負面反應。這從側面說也明了煙酸的安全性。
當然這篇研究也不是完美的，樣本數量較小，男女比例不平衡，沒有隨機雙盲等。但這篇研究確實給煙酸作為高效NAD+前體提供了非常有力的證據。相信不久以後更多的煙酸研究會被發表出來。
首個發表的NMN人類臨床研究：
在2016年，日本宣佈開始進行NMN人類臨床的一期研究。在2020年終於在期刊Endocrine Journal《2014年的IF是3.878》上發表了研究的結果。在具體深入這篇研究之前，老規矩先看一下利益相關：
Shin-ichiro Imai是NAD+研究領域的老熟人了，他有一個Slc12a8的NMN轉移酶的專利申請。當然這個Slc12a8已經被Charles Brenner扒過皮，我也在專欄中專門寫過文章指出了那篇研究的幾個硬傷，有興趣的知友們可以去看看。這個專利被美國的MetroBiotech《Sinclair博士的公司》和日本的帝人集團掛牌。通訊作者H.I.從日本的Oriental Yeast公司得到經費支持。 而這個Oriental Yeast公司自己有NMN的產品，這篇研究中使用的NMN就是這家公司提供的。所以很明顯，這篇研究是強利益相關，所以文章很有可能有偏向性或者得出與研究結果不符合的結論。
接下來簡單看一下研究方法。該臨床研究招募了10位健康的日本男性，年齡范圍在40-60歲間。他們進行了3次空腹服用單劑量的100mg，250mg和500mg的NMN。每兩次測試服用NMN之間的平均間隔是63±23天。
測試的結果基本可以分為三個部分，身體狀態，血液與尿液分析，睡眠與視力測試。從身體狀態來說，測試的心率，血壓，血氧飽和度和體溫均沒有顯著變化。血液中除了血糖，氯離子和肌酐有少許下降和膽紅素有大約50%的上升以外別的數值沒有顯著變化。在服用NMN以後，血液中的煙酰胺代謝產物MNA，2Py和4Py均隨時間出現線性升高。說明在服用NMN以後確實有煙酰胺水平的升高。然而從宏觀表現來看，單劑量的口服NMN無法對睡眠和視力造成顯著影響。
基礎錯誤，煙酰胺不會導致發紅反應
邏輯不合理，因為沒有觀測到惡心反應所以認為NMN不會把煙酰胺提升到產生副作用的濃度？
接下來說說這篇研究中比較有爭議或者說實驗結果與結論相互矛盾的地方。在他們discussion的部分有不少邏輯不通，甚至基礎錯誤的現象。首先，作者提到服用煙酰胺會導致惡心和發紅，這是誤讀了引用文獻，煙酰胺不會導致發紅反應。第二，作者提到因為沒有觀察到惡心反應，所以認為NMN不會把煙酰胺在血液中的水平升高到有副作用的水平。這句話的邏輯很奇怪，煙酰胺的惡心反應不是100%發生的，在10個人的樣本下觀察不到惡心反應是很正常的現象。而研究中報告煙酰胺的代謝產物MNA，2Py和4Py的升高都說明血液中煙酰胺的水平升高了。作者完全可以直接測試樣本血液中的煙酰胺的濃度，根本就不需要做這種毫無邏輯的推測。第三，作者報告說無法在血漿樣本中測出NMN的含量，給出的假設是冰凍血漿可能導致NMN分解。但使用同樣冰凍血漿方法的煙酸和NR臨床都成功地測出了血液中NMN的水平。作者給出的另外一個假設是NMN在高於-80度的血液中會迅速分解，嗯…人體血液溫度也高於-80度啊，這個意思難道是在正常人體血液中NMN也會迅速分解嗎？
MNA，2Py和4Py是煙酰胺的直接產物，而不是NMN或者NAD+的直接產物
第四點，也是最重要的一點， MNA，2Py和4Py是煙酰胺的直接代謝產物，而不是NMN的直接代謝產物。作者測出了這三個代謝產物的升高，在沒法提供血液NMN水平的情況下是無法確定這三個代謝產物是口服的NMN經過NAD+代謝成煙酰胺的，還是口服NMN直接被分解成煙酰胺以後被代謝成了這三個產物。其實要想確定是哪一種可能性並不難，因為NAD+轉化成煙酰胺會同時釋放出ADPR，而NMN直接分解成煙酰胺則不會。只要測試一下ADPR的變化，不僅可以確認口服NMN可以直接變成NAD+，也可以確認合成的NAD+參與了相關的代謝反應。然而作者沒有測ADPR的變化。所以，在提供不了NMN的血液濃度，並且沒有測試ADPR的情況下，作者沒有證據可以證明口服NMN可以完好地轉化成NAD+並且參與NAD+相關的反應。因為缺失血液中NAD+水平變化的數據，作者列出的數據甚至無法證明口服NMN可以在人體內轉化成NAD+。
NAD+在被消耗酶使用以後會產生ADPR
總體來說，這篇研究的質量不高，作者在討論的部分有邏輯不通的現象，甚至出現了基礎錯誤。從報告的結果來看，單劑量的口服NMN不能造成任何體感《心率，體溫，血氧和血壓》，宏觀上也無法改善視力和睡眠質量。作者在三次單劑量的NMN測試中就得出NMN對人體安全並且well tolerated的結論顯然是過於武斷了。另外這篇研究的硬傷是沒有測得NMN和NAD+的血液濃度以及NAD+代謝產物ADPR的變化，這就導致無法證明口服NMN可以在人體內轉化成NAD+，而且口服NMN被直接分解成煙酰胺的可能性也無法被排除。
NR的人類臨床總結：
因為NR的人類臨床有9篇發表的研究，在此不一一細讀，一張表格總結所有內容：
藍字為臨床結果出的正面效果，紅字為無效果或者負面效果
總體來說，NR提升血液NAD+水平是確實的，在這些臨床研究的報告中最大的增幅可以到基準值的2倍多一些。但NR無法提升肌肉中NAD+的水平，這可能是因為肌肉中的NAD+會保持動態平衡。NR作為NAD+前體造成的宏觀生理效果非常有限，並且在不同報告的結果中無法得出統一的結論。NR對於身體的能量代謝，心肺功能，胰島素抵抗等在動物實驗觀察到的正面反應在人類臨床中均無效果。在與NAD+相關的正面宏觀效果中，NR僅在一份研究中的老年受試者中被發現可以改善骨骼肌能力，然而在另外三份研究中均未發現對骨骼肌有任何改善。就目前所有的人類臨床證據來看，NR雖然能提升NAD+水平，但無法對人體造成與NAD+增加相關的正面反應。這結果比較符合口服NR容易分解成煙酰胺這個事實。
總結：
最後總結一下吧，目前煙酸有非常多的人類臨床，而第一篇專門測試煙酸作為NAD+前體，以及利用煙酸治療線粒體疾病的人類臨床在2020年6月新鮮出爐。煙酸可以大量增加血液中NAD+的水平《病人高達8倍，健康人高達5倍》，同時煙酸明顯改善了病人和健康人的線粒體功能。宏觀來說，煙酸同時提升了病人和健康人的骨骼肌強度，改善了體脂率。最後煙酸還被發現可以負向調節mTOR通路。雖然煙酸的表現非常優秀，而且臨床實驗時間足夠長《健康人4個月，病人10個月》，但我不建議大家服用臨床研究中那麼大劑量的煙酸《每天750mg-1000mg》。作者也建議煙酸的劑量需要進一步研究調整。
第一篇口服NMN的人類臨床也於2020年出爐，然而這篇研究的質量非常令人失望。不僅沒有在血液中測出NMN的水平，也沒有測出人體內NAD+水平的變化。也就是說這篇研究根本就拿不出口服NMN在人體內轉化成NAD+的證據。在討論的部分更是犯了一系列基礎錯誤和邏輯錯誤。而且單劑量的NMN也並沒有造成任何正面的生理反應。所以說實話，這篇臨床研究對於了解NMN對於人體效果方面的貢獻基本上是0，關鍵數據完全沒有。所以就目前發表的人體臨床研究結果表明，對於口服NMN來說，既沒有證據證明其能夠提升血液中NMN的水平，也沒有證據證明其增加了體內NAD+含量。不過對於NMN這個物質而言，或許更換給藥方式，使用口服以外的制劑是否能提高人體內NAD+的水平，我們還需等待更多的相關研究報告。
對於NR來說，可以看出學術界對NR一開始充滿期待。從2016年開始一直到2018年，大部分的研究都專註於NR提升體內NAD+水平這一點上，而這些研究的結果都是正面的。然而自從2018年以後，NR的臨床研究開始著重於NR對人體造成的生理效果。在這段時間NR的缺點就暴露無遺了：即使可以提升NAD+水平到基準值的2倍以上，但在所有人類臨床中對能量代謝，心肺功能，線粒體功能和胰島素抵抗等均無效，雖然有一篇研究中的老年受試者有一定肌肉改善，但在另外三份研究中均得出了無效結果。在最近的一篇NR的臨床研究中，NR更是被發現有降低NAMPT的負面效果。
這個臨床研究的總結應該是目前三大NAD+前體最全最新的了。客觀詳盡的比較了三種前體的人體臨床結果，孰優孰劣大家心裡應該都有各自的答案了。
引用文獻：
Pirinen et al. (2020). Niacin Cures Systemic NAD + Deficiency and Improves Muscle Performance in Adult-Onset Mitochondrial Myopathy. Cell Metab. 2020 Jun 2;31(6):1078-1090.e5. doi: 10.1016/j.cmet.2020.04.008. Epub 2020 May 7.
https://www.nature.com/articles/npjamd201621
Irie et al. (2020). Effect of Oral Administration of Nicotinamide Mononucleotide on Clinical Parameters and Nicotinamide Metabolite Levels in Healthy Japanese Men. Endocr J. 2020 Feb 28;67(2):153-160. doi: 10.1507/endocrj.EJ19-0313. Epub 2019 Nov 2.
Trammell et al. (2016). Nicotinamide Riboside Is Uniquely and Orally Bioavailable in Mice and Humans. Nat Commun. 2016 Oct 10;7:12948. doi: 10.1038/ncomms12948.
Airhart et al. (2017). An open-label，non-randomized study of the pharmacokinetics of the nutritional supplement nicotinamide riboside (NR) and its effects on blood NAD+ levels in healthy volunteers. PLoS One. 2017 Dec 6;12(12):e0186459. doi: 10.1371/journal.pone.0186459.
Martens et al. (2018). Chronic nicotinamide riboside supplementation is well-tolerated and elevates NAD+ in healthy middle-aged and older adults. Nature Communications volume 9，Article number: 1286.
Dollerup et al. (2018). A Randomized Placebo-Controlled Clinical Trial of Nicotinamide Riboside in Obese Men: Safety，Insulin-Sensitivity，and Lipid-Mobilizing Effects. Am J Clin Nutr. 2018 Aug 1;108(2):343-353. doi: 10.1093/ajcn/nqy132.
Dolopikou et al. (2020). Acute Nicotinamide Riboside Supplementation Improves Redox Homeostasis and Exercise Performance in Old Individuals: A Double-Blind Cross-Over Study. Eur J Nutr. 2020 Mar;59(2):505-515. doi: 10.1007/s00394-019-01919-4. Epub 2019 Feb 6.
Elhassan et al. (2019). Nicotinamide Riboside Augments the Aged Human Skeletal Muscle NAD+ Metabolome and Induces Transcriptomic and Anti-inflammatory Signatures. Cell Rep. 2019 Aug 13; 28(7): 1717–1728.e6.
Conze et al. (2019). Safety and Metabolism of Long-term Administration of NIAGEN (Nicotinamide Riboside Chloride) in a Randomized，Double-Blind，Placebo-controlled Clinical Trial of Healthy Overweight Adults. Sci Rep. 2019 Jul 5;9(1):9772. doi: 10.1038/s41598-019-46120-z.
Remie et al. (2020). Nicotinamide Riboside Supplementation Alters Body Composition and Skeletal Muscle Acetylcarnitine Concentrations in Healthy Obese Humans. Am J Clin Nutr. 2020 Apr 22; nqaa072. doi: 10.1093/ajcn/nqaa072.
Dollerup et al. (2020). Nicotinamide Riboside Does Not Alter Mitochondrial Respiration，Content or Morphology in Skeletal Muscle From Obese and Insulin-Resistant Men. J Physiol. 2020 Feb;598(4):731-754. doi: 10.1113/JP278752. Epub 2019 Dec 26.