作者 | 翁妙珊
單位 | 南方醫科大學附屬潮州中心醫院檢驗科
前 言
獲得性維生素K缺乏是臨床上最常見的因合成凝血因子成分不足所致的有明顯出血傾向的疾病，又是臨床上常見的復合性凝血因子缺陷[1]。
導致維生素K《VK》缺乏的原因很多，與多種疾病、藥物、鼠藥中毒等因素相關。
其臨床表現復雜多樣，患者除了有各類出血症狀外，還有各種基礎疾病導致的臨床症狀[2]。
在凝血檢驗的實際工作中，筆者發現VK缺乏導致凝血障礙的案例有增多的傾向。
VK缺乏的原因盡管各種各樣，卻有著相似的凝血特點，而凝血指標的解讀對於VK缺乏的早發現、早診斷及治療監測尤為重要！因此，隻有識別、掌握其凝血的特點，才能對VK缺乏做到先知先覺。
案例經過
周日一大早，一連串的微信信息鈴聲把我給吵醒了！一看，科室值班同事發來一張凝血常規的報告單和幾張凝固曲線的圖片。
同事說，剛入院的創傷骨科患者的PT結果測不出來，APTT則明顯延長為105.3秒，患者並沒有服用抗凝藥物，重新抽血再復查，PT仍然沒有結果。
查了凝固曲線，顯示的是無凝集。
看著這熟悉的凝血異常結果，我心裡已有了答案。
這幾個月來，相似的凝血結果已經有好幾例了。
究其原因，皆因VK缺乏所致。
我告訴同事，PT結果按最大值報告，同時跟臨床醫生溝通，問問患者的基礎疾病、臨床表現及用藥情況，建議補VK。
創傷骨科剛入院的患者，怎麼會有如此危急的凝血障礙？是VK缺乏導致的嗎？
我們來看看患者的病例資料。
女性，62歲，因『右股骨頸骨折』在外院保守治療11天，現又合並『尿路感染』，遂轉送我院治療。
入院後進一步完善DR檢查，示右側股骨頸骨折、腰2椎體壓縮性骨折、腰3-5骨質增生。
既往史：患者一年前因『高血壓、糖尿病、糖尿病腎病』在我院內分泌科住院治療，經治療好轉出院，不規律口服藥物治療。
患者入院時的主要實驗室檢查如下：
凝血常規《剛入院》：PT＞200秒，APTT105.3秒，已啟動危急值報告，並做好與臨床的溝通記錄。
血常規：白細胞15.95×109/L，血紅蛋白151g/L，血小板計數168×109/L。
尿液分析：潛血3+、蛋白質2+、白細胞酯酶3+；尿沉渣分析白細胞14779.2個/ul、紅細胞1303.2個/ul。
大便常規：潛血-血紅蛋白法陽性。
急診生化：尿素20.68mmol/L、肌酐133umol/L、尿酸399umol/L、鉀2.91mmol/L、鈉137.0mmol/L、氯99.9mmol/L、總二氧化碳15.5mmol/L、葡萄糖8.69mmol/L、超敏C反應蛋白98.1mg/L。
肝功能：ALT10U/L、AST13U/L、TBIL13.33umol/L、DBIL7.28umol/L、TP65.1g/l、ALB28.5g/l GGT159 U/L。
從實驗室檢查結果來看，患者除了凝血異常，還有尿路感染、糖尿病、腎功能異常等基礎疾病。
臨床接受了我們的建議，馬上給予患者補充VK糾正凝血異常。
入院第二天復查凝血常規：PT41.3秒，APTT53.7秒，凝血異常得到糾正。
在入院的第五天，凝血常規已經恢復正常《見表1》。
補充VK治療有效，可見患者的凝血障礙確為VK缺乏所致，那麼究竟是何原因導致VK缺乏呢？
患者凝血常規檢測結果如下：
案例分析
維生素K也稱為凝血維生素，是一組化學結構相似的天然存在的脂溶性維生素，包括VK1《葉綠醌》和VK2《甲基萘醌》。
VK1主要存在於綠葉蔬菜中，而VK2由腸道細菌如大腸桿菌合成。
長期不適當地使用廣譜抗生素，可使VK2缺乏。
其他人工合成的VK均為水溶性，如K3、K4等。
作為輔酶，VK在許多VK依賴蛋白特定谷氨酸殘基的羧化作用中至關重要。
由於缺乏VK所引起的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所導致的一系列症狀，稱為依賴VK凝血因子缺乏症。
VK的作用機制是使依K因子前體中的谷氨酸再羧基化轉變為γ-羧基谷氨酸後，才能與Ca2+結合，並通過Ca2+橋將它們連接到磷脂表面，形成因子Ⅹ轉化復合物和凝血酶。
在缺乏維生素K的狀況下，這些過程受阻，從而出現凝血障礙和出血。
維生素K缺乏的常見原因有1.吸收不良。
如嚴重不思飲食、嚴格限制脂肪類食物或伴有嚴重感染的患者；嚴重腹瀉導致的腸病；機械性黃疸導致的腸道內膽汁減少；長期使用抗生素所致的治療相關性腸道菌群失調。
2.肝臟疾病。
3.新生兒出血症。
4.口服VK拮抗劑如華法林；鼠藥中毒等[3]。
本案例的老年女患，凝血常規中PT和APTT大幅度延長，且PT的延長更為明顯《大於儀器檢測上限》，PTR明顯大於APTTR，而FIB和TT正常，具有典型的VK缺乏的凝血特點。
進一步與臨床溝通，詢問患者近期的飲食情況、是否有出血症狀以及入院前的用藥。
被告知在外院治療的具體用藥不明，患者多日來胃納差、進食少，且在靜脈穿刺針眼處可見皮下瘀斑，筆者推測該患者如此危急的凝血異常可能是多日來的不思飲食、結合外院治療的抗生素使用不當，導致VK的攝入不足所致。
雖沒有檢測依賴維生素K凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性，但從凝血常規的結果結合出血症狀以及補充VK治療有效，均指向獲得性VK缺乏。
本例患者入院後，給予補充VK、右下肢皮膚牽引、抗感染補液、調控血糖、調節腸胃等對症治療。
為了防止使用抗生素再次導致腸道合成VK的不足，在給予口服頭孢泊肟酯片及左氧氟沙星片治療『尿路感染』的同時，也持續補充VK的治療，並做好凝血常規的定期監測《每三天檢查一次》。
在入院第五天，凝血常規已恢復正常，直至患者好轉出院《入院第十二天》，沒有再出現凝血異常。
總結與心得
VK缺乏有何凝血特點？四個依K因子當中，由於Ⅶ因子的半衰期最短，VK缺乏以因子Ⅶ缺乏出現最早和最嚴重，故以外源途徑的PT延長更迅速更敏感，延長的幅度也更大。
其次是共同途徑因子Ⅱ、Ⅹ的減少，然後還有內源途徑因子Ⅸ的減少，所以APTT也延長。
不管PT、APTT延長的幅度多大，通常FIB、TT這兩個指標是正常的。
如何更快更簡單地識別VK缺乏的凝血異常呢？我們可以借助凝血常規中兩個計算項目PTR《PT比值》和APTTR《APTT比值》來進行比較。
在FIB、TT正常的情況下，如果PTR明顯大於APTTR，要考慮是VK缺乏；如果是PTR小於APTTR，或者是兩者之間無明顯差異，有可能是內源途徑或者是共同途徑因子的問題。
此外，在VK缺乏的早期，可表現為單獨因子Ⅶ缺乏，需結合臨床表現、基礎疾病加以甄別，避免誤診為先天性Ⅶ缺乏症。
長期不適當地使用抗生素如頭孢哌酮/舒巴坦鈉等有導致VK缺乏的風險[4]，建議老年人及無法正常飲食患者在持續使用抗生素治療時應定期監測凝血功能，警惕因VK缺乏而導致凝血障礙。
維生素K可用於VK缺乏的治療。
VK1為靜脈及皮下註射，常用劑量為10mg/d。
VK4《化學名為醋酸甲萘氫醌》為口服制劑，每次2~4mg，每日3次，可以根據療效調整[5]。
參考文獻
[1] 王振義，李家增，阮長耿，等．血栓與止血基礎理論與臨床[M]．第3版．上海：上海科學技術出版社，2004：384-389.
[2] 殷傑，王兆鉞．維生素K依賴性凝血因子缺乏症的臨床意義[J].臨床內科雜志，2020,37(1):1-4.
[3] 侯振江．血液學檢驗[M]．第3版．北京：人民衛生出版社，2010：288-289.
[4] 吳斌，戴曉琴，張春紅，等．頭孢哌酮/舒巴坦鈉對凝血功能的影響及處理[J].中國急救醫學，2013,33(3):228-230.
[5] 中華醫學會血液學分會血栓與止血學組、中國血友病協作組.罕見遺傳性出血性疾病診斷與治療中國專家共識(2021年版)[J].中華血液學雜志，2021,42(02):89-96.
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮