異煙肼《isoniazid，INH》是人工合成抗生素，1952 年引入臨床。
INH 對結核桿菌具有高度的選擇性，對生長旺盛的活動期結核桿菌有強大的殺滅作用，是治療各種類型結核病的首選藥物[1]。
最近，丁香園站內有關異煙肼與維生素 B6的討論比較有趣，主要的爭論點如下：
INH 的不良反應除了肝臟毒性還有周圍神經炎，這種周圍神經炎早期表現為『手套-襪子』狀分佈的感覺異常，可進展為感覺喪失與肌肉麻痹，表現為手腳麻木、肌肉震顫和步態不穩等[1]。
這種不良反應可能與劑量相關，INH 在 300 mg/d 的常規推薦劑量下很少出現這種不良反應[2]。
異煙肼的不良反應 圖源：用藥助手 App
綜合站內網友的爭論內容，可以將爭論點拆解為 6 個緊貼臨床的問題，筆者查閱資料，一一解答。
Q1：INH 導致周圍神經炎機理是什麼，與維生素 B6 有何關系？
INH 可引起與劑量相關的周圍神經炎，而產生這種藥物不良反應最根本的原因是缺乏維生素 B6[3]。
維生素 B6藥品說明書：維生素 B6在紅細胞內轉化為磷酸吡哆醛，作為輔酶對蛋白質、碳水化合物、脂類的各種代謝功能起作用，同時還參與色氨酸轉化成煙酸或 5-羥色胺。
異煙肼藥品說明書：INH 為維生素 B6的拮抗劑，可增加維生素 B6經腎排出量，因而可能導致周圍神經炎，服用 INH 時維生素 B6的需要量增加。
維生素 B6基團在體內迅速轉化為輔酶磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺，這是蛋白質代謝必需的過程。
目前認為高劑量 INH 會與磷酸吡哆醛《維生素 B6的體內活性物質》競爭阿樸色氨酸酶，影響維生素 B6的正常代謝，逐漸造成維生素 B6的缺乏，從而產生神經毒性，出現周圍神經炎症狀。
Q2：哪些 INH 治療人群易出現周圍神經炎？
原有輕微維生素 B6缺乏的患者，INH 治療治療期間易出現周圍神經炎，包括孕婦、癌症、尿毒症、營養不良、慢性酗酒、慢性肝病及老年患者等。
所以對於上述人群，接受INH治療時應同時補充維生素 B6，可予維生素 B610-50 mg/d 預防周圍神經炎[2]。
Q3：INH 治療時需要常規補充維生素 B6嗎？
INH 治療不推薦常規補充維生素 B6預防，因周圍神經炎不良反應並不常見，而且周圍神經炎也易於識別、易於治療[2]。
所以內科學第九版[4]建議：「如果發生周圍神經炎可服用維生素 B6」，言下之意不建議常規補充維生素 B6。
Q4：INH 與維生素 B6 同時使用會降低 INH 療效嗎？
查閱 INH 的國外藥品說明書[5]，INH 與維生素 B6沒有藥物相互作用，可以理解為兩藥同時使用並不會降低 INH 的療效。
但McKUNE 等研究[6]認為，大劑量維生素 B6或可降低《may reduce》INH 的抗菌活性，應予避免。
Q5：出現周圍神經炎後需要停用 INH 嗎？
INH 治療期間如出現周圍神經炎，Girling[7]的觀察性研究認為可予維生素 B6100-200 mg/d 治療成功，無須停用 INH。
存在藥物不良反應時應權衡利弊，出現嚴重不良反應《如肌肉麻痹》時仍應考慮暫停 INH。
Q6：INH 過量中毒如何使用維生素 B6 急救？
INH 說明書上有「INH 中毒時可用大劑量維生素 B6對抗」，但怎麼用 INH 的說明書沒寫，但維生素 B6的說明書上有：「用於異煙肼中毒解毒時，每 1 g 異煙肼給 1 g 維生素 B6靜註」。
查閱國外 INH 藥品說明書[5]：
過量使用 INH，如 80 mg/kg~150 mg/kg 可引發神經毒性，嚴重者可致死。
但目前認為絕大多數過量中毒患者經早期合適的治療可獲救成功。
無症狀患者：活性炭可減少 INH 的胃腸吸收，催吐洗胃，注意保持呼吸道通暢。
急性攝入異煙肼 ≥ 80 mg/kg者應予靜脈維生素 B6治療。
如服用劑量不明，成人可初始維生素 B6 5g 靜註《持續 30~60 分鐘》。
有症狀患者：常規呼吸循環支持、洗胃的同時，如知曉服用劑量，可予可緩慢彈丸式靜註維生素 B6《3~5分鐘》，維生素 B6與 INH 的劑量相同《1：1》。
如 INH 服用劑量不明，可考慮維生素 B6初始 5 g 彈丸式靜註《成人》。
若癲癇持續，可重復使用維生素 B6。
維生素 B6很少需要用到 10 g 以上的，維生素 B6的最大安全劑量尚不明確。
維生素 B6無效時可使用安定。
總結
周圍神經炎是 INH 最常見的不良反應，主要表現為手足感覺異常；
INH 治療時一般無須常規補充維生素 B6，出現周圍神經炎時可予維生素 B6治療；
如合並有營養不良、酗酒及糖尿病等情況時推薦合用維生素 B6預防周圍神經炎。