作者：重症沙龍
維生素 C 在醫學史上占有舉足輕重的地位《圖1》。
作為膿毒症的治療，它最近已成為深入研究的主題。
維生素 C 可能是有效的膿毒症治療方法的想法具有良好的生物學基礎。
人類無法合成維生素 C，而危重病患者的血漿水平通常極低。
維生素 C 是一種關鍵的抗氧化劑，其缺乏會導致氧化應激。
維生素 C 是將多巴胺轉化為去甲腎上腺素和合成加壓素的重要輔助因子。
它促進缺氧誘導因子 1α 的降解，抑制與線粒體氧處理受損相關的基因的激活。
維生素 C 存在於中性粒細胞中並支持趨化性和氧化爆發。
一項初始劑量探索研究將 24 名嚴重膿毒症患者隨機分配至安慰劑組、50 和 200 mg/kg.d靜脈註射維生素 C《維生素 C》，這表明序貫器官衰竭評估《SOFA》評分呈劑量依賴性降低。
隨後，該研究的研究人員開始開展一項 2 期試驗，評估 200 mg/kg/天的維生素 C 對膿毒症和急性肺損傷患者器官功能障礙的影響。
在這項研究完成之前，一項前後研究，其中氫化可的松、維生素 C《6 克/天》和硫胺素治療《以下稱為 HAT 方案》的實施與死亡率的顯著降低有關據報道，膿毒症患者。
對這項研究的反應是前所未有的。
該療法在互聯網上得到廣泛推廣，並被許多臨床醫生采用；其他人對調查結果持懷疑態度。
跟蹤前後研究的第一個備受矚目的隨機臨床試驗 (RCT) 是上述 2 期試驗，即維生素 C 輸註治療膿毒症誘發的急性肺損傷 (CITRIS-ALI) 試驗，發表於 2019 年 10 月。
這項 RCT 包括 167 名患有膿毒症和急性肺損傷的成年人。
與安慰劑相比，維生素 C 每 6 小時 50 mg/kg，持續 96 小時。
該研究指定了 SOFA 評分從基線到 96 小時的變化以及在 0、48、96 和 168 小時測量的炎症生物標志物《C 反應蛋白》和血管損傷《血栓調節素》的主要結果。
SOFA 評分分析僅包括存活 96 小時的患者，組間差異無統計學意義。
各治療組的生物標志物也相似。
在 46 項預先指定的次要結局中，28 天死亡率是維生素 C 組的顯著降低。
因此，雖然在主要結局方面各組之間沒有顯著差異，但不同的生存率使得對這些結局的解釋變得困難。
而且，雖然觀察到的死亡率效應具有統計學意義並且可能具有臨床重要性，但它在統計學上也很脆弱，並且是許多次要結果之一。
盡管存在這些方法學上的限制，但觀察到的死亡率益處仍使人們對維生素 C RCT 感到興奮，一些人預計此類試驗將復制最初的 HAT 方案研究所建議的死亡率急劇下降。
HAT 方案在 2020 年 1 月發表的膿毒性休克患者 (VITAMINS) 試驗 ( N = 216) 中評估了維生素 C、氫化可的松和硫胺素。
在這項多中心國際 RCT 中，與單獨使用氫化可的松相比，HAT 方案對感染性休克患者超過 7 天的存活時間和不使用血管加壓藥的時間沒有顯著影響。
分配至 HAT 方案的患者第 90 天死亡率為 28.6%，分配至對照組的患者為 24.5%《P = 0.51》。
在維生素試驗的結果之後， 2020 年 8 月發表在CCM醫學雜志上的抗壞血酸和硫胺素對感染性休克 (ATESS) 的影響 (ATESS) 試驗 ( N = 111)。
ATESS 試驗檢查了維生素 C《6 克/天》和硫胺素的組合與安慰劑相比的效果，並報告在 SOFA 評分、血管加壓藥依賴的持續時間或死亡率方面沒有益處。
其他評估 HAT 方案的備受矚目的 RCT 於 2020 年發表。
一項試驗因幹預組出現高鈉血症而提前停止。
進一步的數據來自 2021 年的膿毒症中的維生素 C、硫胺素和類固醇 (VICTAS) 試驗。
由於客觀原因，該試驗提前終止，但有 501 名參與者，比以前的試驗要大。
研究人員報告說，HAT 方案沒有增加至第 28 天無呼吸機或無血管加壓藥的天數。
治療組第 180 天的死亡率也相似。
發表在CCM雜志上的一項網絡薈萃分析綜合了 43 項 RCT 的數據，並報告說維生素 C、糖皮質激素、硫胺素或這些藥物的組合進行的代謝復蘇並未被證明可以降低長期死亡率 。
當在三個劑量類別《< 6 g、≥ 6 至 < 12 g 和 ≥ 12 g》中考慮維生素 C 的作用時，點估計值和 95% 置信區間表明維生素 C 單藥治療具有劑量依賴性死亡率益處。
總體而言，該報告強調了證據的低確定性，並表明評估維生素 C 劑量≥ 6 g/天的進一步試驗是合理的。
最近的維生素 C 減輕器官功能障礙 (LOVIT) 試驗提供了許多人可能認為的最後一項治療方法。
在 872 名參與者的多中心 RCT 中，膿毒症成人在 ICU 接受血管加壓治療，與安慰劑相比，50 mg/kg 六小時維生素 C顯著增加28 天死亡或持續器官功能障礙的風險。
共有 44.5% 的維生素 C 組患者和 38.5% 的安慰劑組患者出現持續性器官功能障礙或在第 28 天死亡《P = 0.01)。
在維生素 C 組中，一名患者出現嚴重的低血糖發作，可能是由於維生素 C 幹擾了血糖監測設備。
來自 LOVIT 的數據表明，維生素 C 對患有膿毒症的成年人既不有效也不安全。
最近更新的薈萃分析沒有對臨床試驗結果的不一致給出可信的解釋。
盡管作者推測研究設計的差異可能解釋了早期的獲益信號，但並未排除病原體和器官衰竭特征導致的效果改變。
盡管維生素 C 在特定膿毒症患者群體中的作用存在任何不確定性，但我們認為，臨床醫生的重要信息是，任何此類作用都應在 RCT 中進行調查。
在此類 RCT 的結果已知之前，不應使用維生素 C 治療膿毒症。
或許，膿毒症中維生素 C 的持久影響力將是更廣泛地認識到，具有強有力理由的治療應該在方法學上嚴格的多中心 RCT 中進行研究，而不是基於生物學合理性、低質量研究和假設來實施。
—-Intensive Care Med2022 AUG 12 https://doi.org/10.1007/s00134-022-06822-x
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